Kanser dışı kronik ağrıya yaklaşım

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Gülseren Akyüz, sabah.com.tr için yazdı.

Ağrı; vücudumuzda yolunda gitmeyen bir durumdan bizi haberdar eden ya da uzun süre devam ettiğinde uyarıcı özelliği yitirip bizi rahatsız etmeye başlayan bir belirtidir.

Günümüzde ağrının basit nöronal yapıların spontan aktivasyonu olmadığı; hastalığa, yaralanmaya veya fonksiyon kaybına karşı, santral ve periferik sinir sistemlerinin verdiği dinamik bir yanıt olduğu şeklindeki tanım tercih edilmektedir. Sinir sisteminin adapte edilebilir olmasına yönelik inanç bu görüşü kuvvetlendirmektedir. Hepimizin bildiği gibi akut ağrı, ağrılı (nosiseptif) bir uyarı geldiğinde ortaya çıkan, altta yatan hastalığın ya da doku hasarının belirtisi olan bir semptomdur. Beyine vücudun herhangi bir yerinden nosiseptif bir uyarı geldiğini, daha önemlisi doku hasarı olduğu haberini iletir. Bu nedenle kişiyi hasardan korumaya yönelik yararlı bir belirtidir. Ağrı; uyarıcı özelliğini yitirip onu başlatan hastalık veya hasar ortadan kalktığı halde devam ediyorsa artık ağrıyı başlatan neden önemli değildir; ağrı sebepten çok algılama sistemindeki değişikliklere sekonder olarak ortaya çıkmıştır. Bu durumda "kronik ağrı" kavramından söz etmek gerekir. Kronik ağrı diyebilmek için ağrının ne kadar bir geçmişi olmalıdır ? Eskiden bu sürenin en az altı ay olduğu belirtilirken, süre önce üç aya inmiş, şimdi ise kronik ağrının süreden bağımsız olarak var olduğu kabul edilmiştir. Çünkü aslında kronik ağrı bir "ağrı davranışı" biçimidir ve ağrının herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir.

Kronik ağrı, nüfusun yaşlanması ile birlikte toplumda giderek daha sık görülen bir sendrom olup tedavisinde de ciddi güçlükler yaşanan durumlardan biridir. Bilindiği gibi, hastalıklara bağlı mortalite ve morbidite çok önemli kriterler olsa da bunlara ek olarak hastalığın hastanın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri, kişinin yaşamla başa çıkma yeteneğinde, hatta yaşama isteğinde azalma olması ve hastalığın maliyetinde ciddi artışların görülmesi gibi faktörler kronik ağrıda ön plana çıkmaktadır. Kronik ağrının bir alt grubu olarak görülen kronik ağrı sendromları; günümüzde daha fazla konuşulan, hastaya ve hastalığa klasik yaklaşımı temelinden değiştiren bir kavram olmuştur. Kronik ağrı sendromları içerisinde en sık görülen nedenler; fibromiyalji, miyofasyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu, huzursuz bacak sendromu ve irritabl barsak sendromu sayılabilir.

Kanser dışında görülen kronik ağrı sendromlarını şöyle özetleyebiliriz:

• Osteoartrit (halk arasında "kireçlenme" olarak bilinmektedir)
• Romatoid artrit
• Bel, omuz ve boyun ağrıları
• Baş ağrısı (Başta migren)
• Miyofasyal Ağrı Sendromu ve Fibromiyalji Sendromu (yaygın yumuşak doku romatizmal hastalıkları)
• Postoperatif ağrı (ameliyat sonrası görülen ağrı)
• Kronik bölgesel ağrı sendromları
• Güdük ağrısı (Kol ve bacak kesildiğinde görülen ampüte ağrısı)
• Baş ağrısı (Başta migren)
• Miyofasyal Ağrı Sendromu ve Fibromiyalji Sendromu (yaygın yumuşak doku romatizmal hastalıkları)
• Postoperatif ağrı (ameliyat sonrası görülen ağrı)
• Kronik bölgesel ağrı sendromları
• Güdük ağrısı (Kol ve bacak kesildiğinde görülen ampüte ağrısı)
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu
• Periferik sinir zedelenmesine bağlı ağrı
• Zona ağrısı
• Diyabetes Mellitus (Şeker hastalığı)'tan kaynaklanan ağrılar
• Çene eklemi disfonksiyonuna bağlı ağrı
• Göğüs ağrısı
• İç organlardan kaynaklanan kronik ağrılar
• Osteoporoz (halk arasında "kemik erimesi" olarak bilinmektedir)

Kronik ağrı çeken ve yakınması fazla olmayan hastalar, fiziksel sağlıklılık ve ergonomik (vücudumuza uygun cihaz/ayakkabı/koltuk-kanape kullanımı için tıp ile mühendisliğin buluştuğu bilim dalı) yöntemlerden ciddi yarar görmekte; küçük dozlarda antidepressan ilaçlara iyi yanıt vermekte ve uykuları da düzelmektedir. Daha şiddetli ve daha uzun süreli ağrısı olan hastaların bir kısmı ise "iyi olmak"tan çok "iyi olamamak" üzerine yaşamlarını kurdukları, hatta bu konuyu sekonder kazanç için kullandıkları da bilinen bir gerçektir. Bu hastaların büyük çoğunluğu tanı konsa bile bundan emin olamaz; doktor doktor gezmeye devam ederek araya girebilecek küçük başka yakınmaların peşinden giderek gerekli gereksiz müdahaleler geçirir. Büyük bir olasılıkla birçok değişik branşın başka tanılarla bildirdiği ama aslında kronik ağrısı olan hastalar, toplumdaki gerçek görülme sıklığı oranının düşük kalmasına yol açmaktadır.

Kendilerine yeterince önem verilmediğini, aslında çok ciddi bir hastalıkları –örneğin kanser gibi- olduğunu ve kendilerinden bunun saklandığını düşünen kronik ağrı çeken hastalar, asıl gitmeleri gereken yerin Fizik Tedavi-Psikiyatri-Algoloji Ortak Çalışma Merkezleri olduğunu bilmeden sürekli dolaşmaya devam ederler. Kronik ağrının sebep olduğu ekonomik maliyet gözden geçirildiğinde bu hastalar için harcanan paranın yıllar içerisinde ciddi hastalıklar için harcanan paralara eşit olduğu ve bazen de geçtiği gözlenmiştir. Bu da kronik ağrının ne kadar toplumsal bir olay olduğunu gözler önüne sermektedir.

Kronik ağrı tedavisinde konservatif tedavilerin yanısıra birtakım alternatif tıp yöntemleri de denenmekte olup ağrı ile mücadelede esas tedavi yaklaşımı rehabilitasyondur. Çünkü rehabilitasyon kavramı, hastaya ağrı ile başa çıkmayı öğretir, ağrı ile yaşamayı kolaylaştırır, hastanın ağrıdan dolayı kayıplarını en aza indirmeyi hedefler ve elbette hastanın sosyal izolasyonunu engellemek ve yeniden sağlıklı kılabilmek için diğer disiplinler ile işbirliği yapar.

Kronik ağrıda karşılaştığımız sorunlar; immobilite, kas ve eklemlerde bozulma; immün sistemin baskılanması, hastalıklara karşın dayanıklılığın azalması; uyku bozukluğu; iştahsızlık ve beslenme bozukluğu, ilaç bağımlılığı, aile bireylerine ve yakınlara aşırı düşkünlük, sağlık kurumlarının aşırı ve gereksiz kullanımı, iş gücünde azalma veya kayıp olması, aile ve toplumdan uzaklaşma (sosyal izolasyon) ve sonuç olarak depresyon şeklinde özetlenebilir. Yine, kronik ağrının hastanın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri, hastalığın maliyeti ve buna bağlı olarak kişinin yaşamla başa çıkma yeteneğinde, hatta yaşama isteğinde azalma gibi sonuçlar çok önem kazanmıştır.

Kronik ağrının toplumda ve bireyde yol açtığı sosyal ve ekonomik kayıplar irdelendiğinde hiç de küçümsenmemesi gerektiğini bilmek zorundayız. Gerek topluma maliyeti, gerek özürlülüğe yol açması, tedavisi konusundaki zorlukları artırmakta; kesin tedavisinin olmaması ise kısır döngüyü getirmektedir. Kronik ağrılı durumlarda tedaviye yanıt nerdeyse her hasta için farklıdır. Çünkü tedavi yelpazesi; ilaç kullanımından karlp ve dolaşım/solunum sistemi egzersizlerine, enjeksiyonlardan psikoterapiye, hidroterapiden EMG biofeedback uygulaması ve değişik sportif faaliyetlere kadar uzanmakta; üstelik her hasta için tedavi sıklığı ve süresi ayrı program gerektirmektedir. Diğer tedavi modaliteleri olarak TENS-Vakum (elektriğin ağrı kesici amaçlı kullanıldığı cihazlar), lazer, bilişsel-davranışsal tedaviler, akupunktür, zihinsel meditasyon programları, yoga gibi alternatif tıp yöntemleri bile araştırılmıştır. Ancak henüz kesin tedavi konusunda henüz görüş birliği yoktur.

İçinde bulunduğumuz yüzyıl, genetik ve moleküler biyolojinin yanı sıra hücrelerin fonkiyonel dinamiğini, ne kadar bütünden –içinde yer aldıkları sistemden- bağımsız olduklarını da ortaya koyabilir kanısındayım. Bir hücrenin kendi kendine karar verme yeteneği olamasa bile bir kısım hücrenin bir süre sonra farklı davranmaya başlayabileceğini özellikle tümöral gelişimlerden bilmekteyiz. Aynı şekilde kronik ağrıda ağrının hücre hafızasına işlenmesinden söz ettiğimize göre ağrının neden üretildiğini ve giderek kişinin ağrıya bağlı davranışlarını nasıl değiştirdiğini, en azından tedaviye belli bir direnç gösterebileceğini çok iyi bilmek zorundayız. Çünkü tedavinin altın standartı hastayı iyi anlamaktan, kronik ağrının onun hayatında oynadığı rolü çok iyi değerlendirmekten geçecektir. Hekimin aklındaki ilk soru, kronik ağrısı olan hastanın durumunu nasıl algıladığına yönelik olmalıdır: Yani hastanın ağrıya ne kadar "bağlı" olduğu, tedaviyi ister görünmekle gerçekten tedavi olmak arasındaki çizgide nerede durduğunu çok iyi anlamak gerekir. Çünkü kronik ağrı hastanın aile içindeki yerini "sağlamlaştırma" görevi görüyorsa, hastanın sekonder kazanımları çok fazlaysa tedaviye direnç göstermesi anlaşılır niteliktedir. Böyle bir hastaya hekim istediği kadar "kararlı" yaklaşsın, sonuç olumsuzdur.

Ülkemizdeki bir çok psikiyatrist de ne yazık ki Liyazon Psikiyatri yaklaşımına sıcak bakmamakta; altta yatan faktörleri derinlemesine araştırmaya yanaşmamaktadır. Bilinen birkaç merkezde psikiyatri ile ortak vizitler ve olgu tartışma toplantıları, hatta ortak poliklinik yapılması olayın boyutlarını her yönüyle ortaya koymaktadır. Ancak unutulmaması gereken nokta; kronik ağrı tedavisinde henüz emekleme döneminde olduğumuz gerçeğidir. Bu nedenle çalışmalarımızı multidisipliner yapmaya çalışmamız hastalar açısından da büyük kazanç olacaktır.
BİZE ULAŞIN