"Neden sezaryen?" sorusunun cevabı hep merak edildi, ama sanırım "Neden son anda sezaryen?" konusuna pek değinmedik. Elbette anne veya bebek hayatını tehdit eden mutlak tıbbi nedenler var ve bunlar sorgulanamaz, yargılanamaz. Ancak bu tür kesin tıbbi nedenlerin risksiz bir anne grubunda yüzde 5-10 gibi düşük bir oran olduğu biliniyor. Peki, geride kalan yüzde 90 gibi ciddi bir oranın içinde neden anne adayları normal doğum yapma ihtimalleri varken son anda sezaryenle doğuma alınıyorlar? Bunun nedenini ve bu konuda bir değişim yaratmak için neler yapılması gerektiğini Keşkesiz Doğum Uzmanı ve Eğitmeni Dr. Selçuk Somer ile konuştuk.

Normal doğum yapmak isteyen, ama son anda sezaryene alınan ve hatta buna çok üzülen bir grup anne var. Bu konuda neler söyleyeceksiniz?
Ben de önceki doğumlarında buna benzer sezaryen hikayeleri olan bazı annelerin sözlerinde çoğu zaman bir mutsuzluk algılıyorum. Biraz da dudaklarını bükerek "Kendimi normal doğuma hazırlamıştım, aslında her şey normal seyrediyordu ancak son anda sezaryen oldum" ifadelerini kullanıyorlar. Yaşananları tam olarak algılamadıklarını ve bir şekilde sezaryenin gerekliliğini sonradan sorguladıklarını hissediyorum. Hatta bu durum maalesef doktorlarını suçlamaya kadar da varabiliyor. Dünya Sağlık Örgütü genel olarak sezaryen oranının %15 civarında olmasını öneriyor. Az riskli hamile dediğimiz, saptanmış bir sorunu olmayanlarda bu oran daha da düşüyor. Son anda sezaryenden bahsederken öncelikle, tartışmaya açık olmayan ve anne veya bebek hayatını riske atan durumları ayırmak lazım. Bunlar arasında bebeğin gelişememesi, anneye ait çok ileri derece hastalıklar veya kanamalar sayılabilir. Aile zaten bu durumlarda neden sezaryen gerektiğini çok net görebiliyor. Diğer son anda sezaryen nedenlerinin birçoğu ise tıbbi camiada da sürekli tartışılan konulardır. Bunları da 2 gruba ayırarak açıklamak isterim. Birinci grupta; çatı muayenesinde darlık olanları, bebeğin aşağı inmemesini, plasenta kireçlenmesini, bebeğin içinde bulunduğu suyun göreceli azalmasını, hamileliğin 42. haftadan ileriye uzamasını ve iri bebekleri sayabiliriz. Bu hamilelerde bazen doğum henüz başlamadan aniden planlı sezaryen önerilir ve aileler onay verir. İkinci grupta ise doğumun kendiliğinden başladığı, devam ettiği, ancak doğumun son aşamalarına yaklaşırken tıbbi bir sebeple sezaryen kararı alınanlar var... Bunlar arasında da doğumun uzamasını, bebek kalp seslerinde ara ara bozulmayı sayabiliriz. Aile bu durumlarda sezaryen önerisini kabul etmekle beraber eğer kararlara aktif katılmamışsa, doğum sonrasında öncelikle kendi kararlarını sorgulayabilmektedir. Burada farkında olacağınız gibi en önemli konu eğitim ve iletişimdir. Normal ve doğal doğumu destekleyen Uluslararası Lamaze Örgütü her ailenin tıbbi kararlara aktif katılacak şekilde eğitilmesini savunur. Aile eğitim aldığında ve kararlara aktif katıldığında, doğum sonrası pişmanlıkların azaldığını biliyoruz. Ayrıca eğitim alan bu grup, doktoru ile her konuyu emin olana kadar konuşur ve son kararları birlikte alır. Bu sayede hem doktor ve hamile arasında güven ilişkisi tam sağlanır hem de doğum sorumluluğu paylaşılır. Bu hamilelerde sezaryen kararı alınsa bile mutsuzluk veya suçlama duygularının olmadığını görüyoruz. Bahsettiğiniz sezaryen kararı sonrası üzülen, pişman olan veya doktorunu suçlayan hamilelerin büyük bir çoğunluğunda; bilgi, iletişim ve güven eksikliğinin olduğunu rahatça söyleyebiliriz.

Güvensizlik konusunu son bölümde açmak istiyorum, ama öncelikle bize dünyadaki ve Türkiye'deki sezaryen oranları hakkında bilgi verebilir misiniz?
Türkiye'de genel sezaryen ortalaması % 52'dir. Üniversite ve özel hastanelerde ise doğumların dörtte 3'ü sezaryene sonuçlanıyor. Tüm dünyada sezaryen oranlarında artış gözükmekle birlikte, kendimizi ekonomik ve kültürel olarak yakın diğer ülkelerle kıyasladığımızda bu oran kabul edilebilir bir oranın çok üzerinde. Gelişmiş Avrupa ülkelerinde örneğin; Almanya ve İtalya'da bu oran % 25-30, İngiltere'de % 20, İskandinav ülkelerinde ise % 15'ler civarındadır.

"Anne adayları korkuyor ve doktorlar defansif tıp uyguluyor"

Peki, dünyada sezaryen oranlarının gittikçe artmasının nedenleri neler?
Bunun hem anne adayı hem de doğum olayını gerçekleştiren ekip açısından farklı nedenleri var. Anne adayları açısından bakılırsa, en çok gördüğümüz neden, doğum algısının korku üzerine kuruluyor olması. Her türlü ortamda dolaylı olarak seneler içerisinde oluşturulan ürkütücü ortam, anne adaylarının kolaylıkla planlı sezaryene yönelmelerine neden olur. Bu, Türkiye'de özellikle çok daha belirgin bir durum. Ayrıca doğumun getireceği vajinal estetik kaygıları bu oranları artıran ikinci ana sebep olarak sayılabilir. Vajinal estetik konusunda da başlıca iki endişe söz konusu. Birincisi normal doğumdan sonra ortaya çıkabilen, rahim ve idrar torbası sarkmalarına bağlı idrar kaçırma problemleri, ikincisi de vajina kaslarının esnekliğini kaybetmesine bağlı olarak oluşabilecek cinsel yetersizlik korkusu. Ancak burada abartılı ve çok yanlış bilginin dolaştığını söylemek zorundayım. Hiç hamile kalmamış kadınlarda da benzer şikayetler yaşla ilgili olarak tüm toplumlarda olabilmektedir. Yaş, kilo ve hamilelik en sık sebeplerdir. Doğum şekli ise riskte kısmi bir artış oluşturmaktadır. Oysa bu durumların egzersizlerle ve tıbbi tedavilerle kolayca halledilebilir durumlar olduğunu unutmamalıyız. Ayrıca sezaryen de karın bölgesinde estetik açıdan farklı bir sorun oluşturabiliyor. Cinsel yetersizlik korkusu ise, bu konuda çalışan tüm kişilerce cinsel uyum açısından fazla abartılı olarak kabul edilmektedir. Nadir de olsa risk gerçekleşir ise basit bir operasyon ile tedavi edilebilir. Gelelim ekip tarafındaki nedenlere… Her branştan doktor ortalama son 30 yıldır defansif tıp uygulamaya başladılar. Yani ileride dava konusu olabilecek her konuda mümkün olduğunca az riske girmek olarak tanımlayabilirim bu durumu. Amerika'ya baktığımızda 1970'li yıllarda açıkçası sezaryen oranları bu kadar yüksek değildi. Sonra gittikçe artmaya başladı. Mesela serebral palsi denen ve bebeklerin oksijen eksiliğine bağlı zeka engelli doğduğu, dolayısıyla da ciddi sosyal ve maddi sorunları beraberinde getirdiği bir hastalık vardır. Bu dönemlerde serebral palsi'nin, doğum sırasında oksijensiz kalmayla oluştuğu zannediliyordu. Doktor hatası olduğu düşünülerek, büyük tazminatlar ödenmesi için birçok dava açıldı. Büyük hukuki tartışmalar oldu bu dönemde. Doktorlar da bu durumdan dolayı defansif tıp uygulamaya başlayarak, en ufak bir problemde riske atmamak adına sezaryeni ön plana çıkardılar. O dönem sezaryen oranları dünyanın her yerinde ciddi bir artış gösterdi. Ancak sonradan yapılan kanıta dayalı çalışmalarda serebral palsi'nin yüzde 97'den fazla oranda anne karnında oluştuğu ve büyük oranda doğumla ilgisi olmadığı saptandı. Ancak o zaman bunu söylemek mümkün değildi. Serebral palsi benzer konulardan sadece biri. Doktorları defansif tıp uygulamaya iten, serebral palsi benzeri birçok durum hala söz konusudur. O dönemden bu yana da sigorta şirketleri ve hukukçular kaçınılmaz olarak işin içine girdiler ve biraz da kötüye kullanarak bu fırsattan yararlanmayı tercih ettiler. İşte sezaryen artışlarında bu dönemde yaşananların büyük payı vardır. Burada çok ciddi tazminatın da söz konusu olduğu ciddi bir hukuki sorun var. Şöyle ki; bir şeyin neden olduğunu iddia etmeniz kolaydır, ama bir şeyin ondan olmadığını ispat etmeniz daha da zordur. Karşılıklı güven ortamının sağlanmadığı, doktorun kendini güvende hissetmediği zaman sezaryenin ön plana alınmaması mümkün değil açıkçası. O dönemden bu yana aileler küçük ayrıntıları sorun etmeye başladılar. İşte o, binlerce yıldır tıp mesleğinde süre gelen güven ve etik de bozulmuş oldu. Türkiye'de de bu güvensizlik ve defansif tıbbın seçilmesi durumu dünya ile aynı dönemde başlıyor.

Sezaryenle doğumların azalması için önerileriniz neler?
Bu konuda çok fazla şey söylenebilir hatta söylendi bile. Düzeltilmesi gereken çok fazla nokta var. Bu güce de sadece devlet sahip. Öncelikle devletin sağlık personelinin ve anne adaylarının haklarını gözeteceği gerekli kanuni düzenlemeleri çıkartması ve insan haklarına uygun, uygar bir topluma layık doğumhane şartlarını sağlaması gerekiyor. Doğum öncesi kurslar doğru bilgilenme açısından çok önemli. Başka çok önemli bir gerçek ise doğumun bir ekip işi olduğu. Bu ekipler içinde doktor ve ebe gibi vazgeçilmez sağlık personellerinin yanında, doğuma hazırlık eğitmeni, hamile-doğum psikoloğu ve doula gibi doğumda destek olacak kişilerin de ekipte yer alması sorunları kolaylıkla çözebilir. Sorumluluklar paylaşılarak iletişimsizlik ve güvensizlik minimuma inebilir. Ciddi bir emek gerektiren kaliteli hizmet için de tüm ekibin hak ettiği değerin devlet tarafından takdir edilmesi gerekliliğini de vurgulamak zorundayım. Son yıllarda Türkiye'de özel sektörde bu eğitimi veren ve ekip olarak çalışan grupların oluştuğunu görmeye başladık. Ancak bu tür hizmetlerin yaygınlaşabilmesi için devlet sektöründe de benzer çalışmaların yapılması gereklidir.

"Değişim yaratmak istiyorsanız zaman ve enerji harcamalısınız"

Doğumun sağlıklı ilerleyişi için neler gerekli bundan bahseder misiniz?
Sağlıklı bir doğum için 3 ayaklı bir sistem gerekiyor. Birinci ayakta; doğum hakkında gerekli bilgiye sahip, kendini gerek psikolojik gerekse fiziksel olarak doğuma hazırlamış anne ve baba adayı bulunuyor. Diğer ayağı anne adayına gerekli tüm fiziksel, psikolojik ve tıbbi desteği sağlayabilecek doğum ekibi oluşturuyor. Son ayak ise uygun ortamlar. Tıbbi şartların dışında doğum ortamı, anne adayının doğuma odaklanmasını sağlayacak ve mahremiyete uygun şekilde düzenlenebilir.Doğum bir ekip işidir. Doktor ve ebe başta olmak üzere doğum psikoloğu ve/veya doula-yani sağlık eğitimi almış olmasına gerek olmayan doğum destekçisi-bu ekibin parçalarıdır. Ancak bu ekip hamilelikten başlayarak doğum sırasında da olacak şekilde psikolojik destek sağlanabilir. Tercihan doula'lık eğitimi almış bir ebenin birebir desteği mutlaka olmalıdır. Çünkü bir doktorun tek başına hamilelik boyunca ve doğumda hem tıbbi hem de psikolojik yardımı sağlayabilmesi imkansız. Ekibin desteği ile anne adayının doğumda tek başına mücadele etmeyeceğinin kendisine anlatılması gerekir. İşte bu noktada anne adayına doğru bilgilendirmenin önemi ortaya çıkıyor. Bilgilenme kısmı ise kesinlikle doğum anında değil, çok öncesinden hamilelik sürecinde başlamalı. Doğuma hazırlık kurslarında bu bilgilendirme çok güzel yapılıyor. Ayrıca doğum eğitimi veren kişilerin doğuma odaklı ideal bir eğitim vermesine de dikkat etmek gerekiyor. Çünkü öyle eğitimler var ki, anne adayını sadece sezaryene bile hazırlayabiliyorlar. İşte bu nedenle eğitimi kimin verdiği çok önemlidir. Eğitimde egzersiz ve psikolojik destek kısmına değinilmesi gerekiyor. Burada Türkiye çapında bir standardizasyon sağlanmalı bence. Bir şeyi değiştirmek istiyorsanız mutlaka zaman ve enerji harcamanız gerekiyor. Doğum da böyle bir şey! Mesela flüt çalmak istiyorsunuz, bunun için zaman ve enerji harcamanız lazım. Bir doğum şeklini değiştirmek istiyorsanız kendiniz için en azından "Ben doğama uygun şekilde doğum yapmak istiyorum" demeniz ve bu doğrultuda hareket etmeniz gerekiyor. Bu eğitimlere ise hamileliğin başında başlanmalı ki daha bilinçli kararlar alınabilsin. Şöyle bir gerçek var ki, hiçbir şey bilmeyen, kursa da gitmeyen, hamilelikte doğuma hiç hazırlanmamış ve korkan bir anne adayına ideal şartlarda doğum yaptıramıyorsunuz, ona yardımcı olamıyorsunuz maalesef.

Doğumda ekibin önemi nedir?
İdeal bir doğum ekibinde doktorla birlikte mutlaka anne adayına birebir destek veren profesyonel bir doula/ebe ve/veya doula (doğum destekçisi) ile hamile-doğum psikoloğu olması gerekiyor. Doğumla ilgili profesyonel eğitim almış böyle bir ekip, doğumun sağlıklı ilerlemesini ve anne adayının rahat doğum yapabilmesini sağlıyor. Her şeyden önce ekip anne adayının doğuma odaklanmasını sağlayacak bir ortam yaratıyor. İlaç dışı ağrı kesici yöntemler uygulayarak anne adayının bebek ilerlerken oluşan açılma sırasında gelen kasılmalarla rahatça başa çıkabilmesini sağlıyor. İçgüdüsel şekilde kendi içine dönmesi noktasında anne adayını teşvik ederek doğum bölgesinin rahatça açılmasına destek oluyor. Anne adayı dış uyaranlardan etkilenmeden, sadece doğuma odaklandığında ağrıları da daha az hissediyor veya baş etme noktasında zorlanmıyor. Bu sayede doğum çok uzun sürmüyor, doğum bölgesinin yavaş yavaş açılması sağlanarak vajina bölgesine hiç dikiş atılmasına bile gerek kalınmayan doğumlar gerçekleşebiliyor. Psikolojik ve fiziksel olarak ideal şartların sağlandığı doğumlarda son anda sezaryen ihtimali çok çok az oluyor. Profesyonel destek görmeyen anne adaylarının doğumları ise uzun sürebiliyor, açılma duruyor ve bu da anne adayının psikolojisi açısından yıpratıcı oluyor. Anne adayı yoruluyor ve pes edebiliyor. Ve maalesef son anda sezaryenler kaçınılmaz oluyor.

Çift taraflı güvensizlikten bahsetmiştiniz, bunu açar mısınız?
Evet, konunun ana sebebi de bu bence. Bu güvensizlik tıp mesleğinin kendi temeline de aykırı olan bir durum. Doktorluk dünyadaki diğer meslek dallarına göre etiği binlerce yıl önce oluşmuş en eski meslek dalı. Dikkat edin iş demiyorum, meslek diyorum. Bu meslek güven üzerine kuruludur. Şöyle ya da böyle ben bunu aşk ilişkisine benzetiyorum. Sizin eşinize, sevgilinize eğer bir şekilde güvensizliğiniz varsa sağlam bir aşk ilişkisi kurmanız mümkün değil. Yani acaba beni aldatıyor mu, benimle ama başka planları mı var, gibi şeyler düşünüyorsanız partnerinizle sağlıklı bir ilişki kurmanız veya sürdürebilmeniz mümkün değil. Şimdi aynı şey tıp için de geçerli. Siz karşınızdaki doktorun para için ve/veya vakti olmadığı için, sizi kaçırmamak için veya her nedense size yanlış bir bilgilendirme yapacağını düşünüyorsanız bir kere baştan yanlış bir şey var demektir. Evet, işin özelliği gereği doktora bir şekilde teslim olunması gerekiyor. Ben de ameliyat oldum ve doktor arkadaşıma güvendim, teslim oldum yeri geldiğinde... Seçeneklerimi sordum, araştırdım tabii, ama karar verdikten sonra artık bu benim kararım ve benim sorumluluğumdu. Bu güveni de ona verdim. Komplikasyonları da kabullendim. Bunun başka bir yolu yok. Doktora teslim olmadan önce, o kişiye güvenmeniz gerekiyor. Son 20 yıl içinde hasta ve doktor arasındaki güven çok yıprandı. Bu güvensizlik çift taraflı. Doktorlar da kendilerini güvende hissetmiyor. Bir problem çıktığında kendisine karşı dava açma potansiyeli görüyor anne-baba adaylarında ve dolayısıyla defansif bir tıp uygulamaya çalışıyor. Güven kalmadığı için de düzgün gitmeyen her durumda herhangi bir şekilde sorumlu aranıyor. Bu ortamda sağlıklı ve ideal doğumların yapılabilmesi, sezaryen oranının düşürülebilmesi çok zor.

"Doktorunuza güvenmek istiyorsanız, önce onu tanıyın"
Mesleğe bakış açım biraz romantik sayılabilir. Doktorluk bir meslek kadar biraz da sanat. Mesleğin kendi etiğinde ciddi duygusal bir kısım olduğuna inanıyorum. İnsanı sevmek zorundasınız. Bu duyguyu ortaya koymaz ve yaptığınız işi sevmez iseniz yaptığınız meslek değil, iş olmaya başlıyor. Bu hayatta para kazanmak için de, mutlu olmak için de daha kolay işler var bence. Ameliyat olmanız gerektiğinde sadece tıbbi tecrübeyi değil, duygularınızı da anlayabilecek bir doktor arıyorsunuz. Önemsenmek ve gerektiğinde şefkati hissetmek istiyorsunuz. O zaman mesleğini sadece iş olarak yapan birinden, sizinle aynı duyguları paylaşmasını bekleyemezsiniz. Ancak mesleğini yapan bir insandan sanat talep edebilirsiniz. Kadın doğumculuk da böyle bir şey! Bu meslek iş olarak görülecek bir şey değil. Aksi halde mutsuz oluyorsunuz. Bence her çift önce hastaneyi değil, doktorunu seçmeli, onu tanımalı, gerekirse onun doğum uygulamalarını sorgulamalı. O zaman doğru bir iletişimle ilerliyorsunuz ve birbirinize güveniyorsunuz.
Dr. Selçuk Somer

Hazırlayan: Zuhal EYÜBOĞLU