Çocuğunuzdaki nadir hastalığı nasıl fark edebilirsiniz?

Sevgili okurlar, Avrupa Nadir hastalıklar birliğinin (EURORDIS) girişimi ile 2008 yılından beri şubat ayının son günü 'Nadir Hastalıklar Günü' olarak, 100'den fazla ülkede kutlanmaktadır. Amaç, hekim, sağlık kurumları, sağlıkta karar alıcılar, sağlık endüstrisi ve toplumda, bu nadir rastlanan hastalıklar için farkındalık yaratmak ve dikkat çekmektir. Bu hastaların yerel, ulusal ve uluslararası düzeyde, tanı, tedavi, sağlık bakımı, sağlık giderleri ve sosyal yaşam hakları eşitlik ilkesi ile savunulmaya çalışılmaktadır.

Niçin nadir hastalık olarak tanımlanıyor?

Bir hastalık toplumda 2000 kişide 1'den daha az sayıda görülüyor ise 'Nadir Hastalık' olarak tanımlanmaktadır.

Dünyada bu hastalıklar ile yaşayan hastaların sayıları gerçekten çok mu az? Yoksa bu hastalıkların tanı konulmasında farkındalık mı azdır?

Dünyada 6000'den fazla nadir hastalık bulunmakta ve dünya nüfusunun %3,5- 5.9'u, yani yaklaşık olarak 300 milyon kişi nadir hastalık ile yaşamaya çalışmaktadır. Bir diğer deyiş ile toplumda her 20 kişiden biri nadir hastalık ile yaşamaya çalışıyor.

Primer immün yetersizlik (bağışıklık sisteminin doğuştan bozukluğu) hastalıklarını örnek verecek olursak, tanı konulan primer immün yetersizlik hasta sayısının, buz dağının üstünde görülen kadar olduğunu ve hastalıkların farkında olunmasıyla buz dağının altında daha çok hastalıklara tanı konulacağına, bu sayıların artacağına inanıyoruz.

Nadir hastalıklar nasıl gelişir?

Nadir hastalıkların %72'si genetik bozukluğa bağlıdır ve %70'ine çocukluk çağında tanı konulur. Tanı erken yaşta konulur ise tedavi şansı olan nadir hastalıklar vardır, ancak genellikle kronik ve hayatı tehdit eden sekeller ile seyreder.

ÖRNEK OLAY ÜZERİNDEN HASTALIK TANISI VE SÜREÇLERİ

Ali, 11 aylık erkek çocuğu, annesi iştahsız, huzursuz olduğunu, çabuk hastalandığını ve kilo almadığını anlatıyor.

Ali niçin sık hastalanıyor?

Hekim, aileye dört soruyu yönelterek ailenin geçmişi ve hastalıklar konusunda sorgulamaya başlayabilir;

Çocuğunuz damar içi antibiyotik tedavisi aldı mı?

Çocukta gelişme geriliği göstergeleri var mı?

Çocuğunuz derin doku tutulumlu enfeksiyon geçirdi mi?

Ailede bilinen primer immün yetersizlik öyküsü var mı?

Hekim, öncelikle Ali'nin yaşına göre boy-kilosuna bakarak büyüme geriliği olduğunu belirler. Ali'nin, 5 aylık iken zatürre, 8 aylık iken şiddetli ishal nedeniyle hastaneye yatırıldığı ve damardan antibiyotik verildiğini öğrenir.

Anne, 3 aylık ilk bebeğinin zatürreden öldüğünü, eşiyle akraba olduğunu anlatır.

Hangi belirtiler hastada primer immün yetersizlik düşündürür?

Primer immün yetersizlik hastalıklarını düşündüren 10 uyarıcı belirti Jeffrey Modell Vakfı tarafından belirlenmiştir:

• Bir yılda 8'den fazla enfeksiyon
• Bir yılda 2'den fazla ciddi sinüs enfeksiyonu
• 2 aydan uzun antibiyotik kullanımına rağmen enfeksiyonun iyileşmemesi
• Bir yılda 2'den fazla zatürre
• Büyüme ve gelişme geriliği
• Yineleyen cilt, derin doku veya organ apseleri
• Bir yaşından sonra ağızda veya ciltde sürekli mantar enfeksiyonu
• Enfeksiyonu iyileştirmek için damar içi antibiyotik kullanılması
• İkiden fazla derin doku yerleşimli enfeksiyon
• Ailede primer immün yetersizlik öyküsü (açıklanamayan bebek ölümleri)

Ali'nin 2'den fazla primer immün yetersizlik düşündüren belirtileri bulunmaktadır. Ali 'sık hastalanan çocuk' olarak da tanımlanabilir. Hayatın ilk aylarında, zatürre, inatçı ishal, mikrobun kana karışması gibi ağır enfeksiyonlar ağır kombine immün yetersizliği olan çocuklarda görülür. Bu hastalıklar çocuk hekimleri için 'acil hastalık' kabul edilmektedir. Klinik belirtileri hafif veya orta derecede olan hastalarda yineleyen antibiyotik tedavileri hastalığı perdeleyebilir ve tanıda gecikmeye neden olabilir. Bu hastalarda enfeksiyona bağlı sekeller daha sık gelişmektedir. Örneğin, ADA enzim eksikliğine bağlı ağır kombine immün yetersizlik hastalığında, ciddi enzim eksikliği (ADA-SCID) olan bebekler hayatın ilk aylarında ağır enfeksiyonlar geçirirler, acil müdahele gerekir ve eğer tanı erken konulur ise başarı ile tedavi edilmektedirler. Enzim eksikliği daha hafif olan hastalarda ise klinik belirtiler kısmen hafif olduğu için tanı ileri yaşlarda konulmaktadır. Yaygın değişken immün yetersizlik, kronik granulomatoz hastalık erişkin yaşlarda görülebilir. Çocukluk çağında gözden kaçan bazı immün yetersizliklere de erişkin yaşta tanı konulabilir.

Hastanın muayenesinde neler primer immün yetersizlik için ipucudur?

Hekim, ipuçlarının doğrultusunda, hastanın ayrıntılı muayenesini yaparak, klinik bulguları belirler.

Ali'nin fizik muayenesinde, ağız içi ve dilini kaplayan yaygın mantar enfeksiyonu, akciğer alanlarında normal olmayan akciğer sesleri duymuş, dalağın ve karaciğerinin büyüdüğünü saptamıştır.

Ellerde ve deride çok sayıda siğiller, yaygın ve tedaviye dirençli ekzema ve alerjik deri döküntüleri, deride renk değişimleri olan lekeler, yaygın küçük kanama odakları, ağızda diş eti iltihapları, yineleyen aft ve mantar enfeksiyonları , dev ülserler, lenf düğümlerinin çok küçük olması veya aşırı büyümesi, karaciğer ve dalağın büyümesi, doğuştan bazı kalp hastalıkları, eşlik eden otoenflamatuvar veya otoimmün hastalık, ender olarak canlı aşıya bağlı enfeksiyonlar (BCG enfeksiyonu gibi) bazı klinik ipuçlarıdır.

Primer İmmün Yetersizlik neden olur?

Primer İmmün yetersizlikler veya immün sistemin doğuştan kusurları da nadir hastalıklar grubunda yer almaktadır. Bağışıklık sisteminde mikroplara veya yabancı maddelere karşı savunmayı sağlayan herhangi bir hücre, molekül bozukluk nedeniyle işlevini yapamıyor ise primer immün yetersizlik gelişir. İsminden de anlaşılacağı gibi bu durum, doğuştan genetik bozukluklara bağlı olarak gelişir. Akraba evliliklerinin sık olduğu ülkemizde primer immün yetersizlik hastalıkları Avrupa ülkeleri ve Amerika'ya göre daha sık görülmektedir.

Primer İmmün yetersizliklerde tanı nasıl konulur?

Hasta öyküsü, aile öyküsü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikler ile olası diğer hastalıklardan ayırıcı tanı yapıldıktan sonra tanı konulur. Sık kullanılan antibiyotiklerin klasik seyirli primer immün yetersizliği maskeleyebilmesi ve yaşamın erken çocukluk diliminde, immünolojik tarama testlerinin yapılmaması nedeniyle hastaların tanısı gecikebilmektedir. Her sağlık merkezinde kolayca yapılabilecek bir tam kan sayımı ile pek çok ipuçları yakalanabilir. Küçük çocukların kan sayımında akyuvar (lökositlerin) sayısı, lenfosit veya nötrofil veya trombosit sayısının yaşa göre sürekli düşük olması veya enfeksiyon olmamasına rağmen lökosit sayısının sürekli yüksek olması çok önemli ipuçlarıdır. Çekilen akciğer grafisinde timüs gölgesinin olmaması durumunda da primer immün yetersizlikten şüphe edilmelidir. Eğer şüpheyi doğrulayan sonuçlara ulaşılır ise hastalığın tipine göre daha ileri moleküler ve genetik incelemelere geçilir.

Ali'nin kan sayımında lenfosit sayısı çok düşüktü, akciğer grafisinde timüs gölgesi yoktu, akciğer kaidesinde zatürreye bağlı görüntüler vardı, ilk basamak tetkiklerinden sonra ayırıcı tanı yapıldıktan sonra ileri laboratuvar incelemeleri yapılarak 'ağır kombine immün yetersizlik' tanısı konuldu.

Primer İmmün yetersizlikler yenidoğan evresinde tanınabilir mi?

Son 10 yılda ağır kombine immün yetersizliklerde en önemli tanı yaklaşımı, yenidoğana TREC tarama testi uygulamasıdır. Hastalığın yenidoğanda tanısını ve hayatını kurtaran tedavisini sağlayan bu test, dünyanın birçok ülkesinde 5 Euro civarında maliyet ile yenidoğan tarama testlerine eklenmiştir, ülkemizde de eklenmelidir.

Ali'nin tanısı, TREC testi yapılsaydı yenidoğan evresinde konulabilirdi.

Primer İmmün yetersizlikler nasıl tedavi edilir?

Doğuştan immün yetersizliklerin tedavisi, hastalığın tipine göre farklıdır. Sağlıklı vericilerden toplanan ve pasif bağışıklığı sağlayan immünoglobulin yerine koyma tedavisi, X'e bağlı agammaglobulinemi, yaygın değişken immün yetersizlik gibi hastalıklarda fevkalade yararlıdır. Ağır kombine immün yetersizlik tanısı, eğer 3 aylıktan küçük bebeklerde konulur ise hematopoietik kök hücre nakli % 95 hayat kurtarır. Artık birçok nadir primer immün yetersizlik hastalığının tedavisi için ileri tekniklerde hazırlanan farklı hücre nakilleri uygulanabilmektedir. Bu arada bazı yeni tedavi yöntemleri onlara kolaylık sağladı. İmmünoglobulin tedavisini cilt altına kendisi uygulayan veya ebeveyn yardımı ile uygulanan hastalar, artık damar içi immünoglobulin(IVIG) tedavisi için 21 gün arayla hastanede sıkıntılı bir gün geçirmiyorlar. İmmünoglobulin tedavisi, ADA enzim tedavisi, gen tedavisi, kemik iliği nakli ve son yıllarda geliştirilen monoklonal antikor içeren ilaçların kullanımı ile hastaların enfeksiyonları azalmış ve sağkalımı uzamıştır.

Ali'nin kemik iliği nakli yapıldı, şimdi sağlıklı okula gidiyor.

Primer İmmün yetersizlik hastalığı olan hasta veya ailesi hangi bölüme başvurmalıdır?

Hastalar, çocuk ve iç hastalıkları anabilim dalları içinde bulunan Alerji ve İmmünoloji bilim dalı öğretim üyeleri tarafından bakılmakta ve polikliniklerde izlenmektedirler. Hastaların yıllarca bakıldıkları çocuk kliniklerinden ayrılıp erişkin sağlık kurumlarına geçmeleri bazı sorunlara yol açmıştır. Ülkemizde, erişkin primer immün yetersizlik hastalıklarını bilen ve tedavi eden az sayıda uzman hekim bulunmaktadır. Bu sorun, bu konuda eğitimli hekimler yetiştirerek ve kurumlarda allerji-immünoloji merkezleri açılarak aşılabilecektir. Primer immün yetersizlikler, uzun uğraşlar sonunda 2020 yılında sağlık bakanlığının özürlüler listesine alınmıştır.

Primer immün yetersizlik hastaları ve aileleri, 'İmmün Yetmezlik Derneği'(İMYED) üyeleri ile sorunlarını paylaşabilirler.

Hastaları izleyen hekimler ne yapmalı?

Hastaların, immünoglobülin tedavisi ile enfeksiyon sıklığı azalmasına rağmen, enfeksiyonlara, otoimmün ve otoenflamatuvar hastalıklara ve kansere eğilimleri çok yüksek olup hekimler tarafından yakından izlenmelidir. Hastalıkların nadir olması nedeniyle, hastaları izleyen hekimlerin de ulusal ve uluslararası işbirliği ile hastalığın klinik bulguları ve laboratuvar yöntemlerinin yorumları konusunda eğitilmeleri, hastalığın tedavisinde yeni gelişmeleri bilimsel veriler ışığında izlemeleri gerekmektedir. Uzmanlar, hastalığın klinik belirtileri, tanı sorunları, tedavi seçenekleri ve yan etkilerini başka merkezlerdeki meslektaşları ile paylaşmalı, daha çok hastaya ait veriler toplanarak yayınlanmalıdır. Bu yayınlar, Avrupa ve dünya genelinde görülen nadir hastalıklar için rehber niteliğinde olmaktadır.

SON SÖZ

Primer immün yetersizlik hastalığına, tanı koyacak genetik ve laboratuvar incelemelerinin eksiksiz yapıldığı, immün yetersizlik konusunda uzman hekimlerin ve hemşirelerin bulunduğu, her türlü tedavinin uygulandığı donanımlı merkezlerinin açılmasının yanı sıra yeni doğan tarama testlerine, TREC testinin eklenmesi, primer immün yetersizlik hastalıkların tanı ve tedavisinde büyük yarar sağlayacaktır.

Bu bir ilandır.