Kronik ağrıyla nasıl yaşanır?

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Gülseren Akyüz, sabah.com.tr için yazdı.

Kronik ağrı, karşımıza çıkan diğer semptomlar içerisinde oldukça önemli bir yer tutar ve tedavisi en zor olanıdır. Organik sebep ortadan kalksa bile nöronların ağrı üretmeye devam etmesi ile ağrı hafızası halkalarına yerleşen bu durum, ciddi fonksiyon kaybına yol açmasıyla da dikkat çekmektedir. Başa çıkılamayan kronik ağrı, hem hasta hem hekim için büyük bir sıkıntı kaynağıdır. Hepimizin bildiği gibi, hastalıkların yol açtığı sorunlar arasında mortalite ve morbidite çok önemli kriterler olsa da artık hastalığın hastanın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri, hastalığın maliyeti ve buna bağlı olarak kişinin yaşamla başa çıkma yeteneğinde, hatta yaşama isteğinde azalma gibi sonuçlar çok önem kazanmıştır.

Kronik ağrı sendromları içerisinde fibromiyalji sendromu (FMS)'nun özel bir yeri vardır. Kronik ağrı ve özürlülüğe yol açan tablolar arasında FMS; görülme sıklığı, iş gücü kaybı, ilaç ve diğer tedavi masrafları yönünden ön sıralarda yer almaktadır. Bu grup hasta diğer insanlardan daha yüksek oranda hastaneye başvurmakta, daha sık operasyon geçirmektedir. FMS, uygulamaya konulan birçok psikososyal testin de işaret ettiği gibi yaşam kalitesini en fazla etkileyen hastalıklardan biridir.

Fibromiyalji sendromunun ne olup ne olmadığını iyi bilmek şarttır. Akla gelen soru; acaba günümüzde FMS olarak bilinen bu sendrom, diğer hastalıklardan bağımsız, kendine özgü etyolojik faktörleriyle, klinik ve histopatolojik özellikleriyle ayrı bir hastalık tablosu mudur, yoksa farklı hastalıklarda ortaya çıkan bazı bulguların bir arada anılması için çaba göstermek midir? Bugün FMS'nin özgün bir sendrom olduğu konusu kesinlik kazanmıştır. Hatta literatürde yıllarca yadsındığı görülse de bilim adamları son 10 yıldır yaptıkları yoğun araştırmalar ile kronik ağrı sendromları içerisinde FMS'nin yerini belirlemişlerdir. Elbette tartışmalar devam edecektir, ancak bundan sonra hastalığın var olup olmadığı değil, tipik patognomonik özelliği olup olmadığı araştırılacak; aynı zamanda inflamatuar barsak hastalığı, kronik baş ağrısı, bölgesel göç edici uyuşmalar ve diğer birçok somatik ağrı sendromunu da içine alacak şekilde geniş bir yelpazeye sahip olup olmadığı belirlenecektir.

Fibromiyalji sendromu (FMS); kaslarda yaygın ağrı ve hassasiyet, uyku bozukluğu, yorgunluk, halsizlik ve sabah tutukluğu ile karakterize bir kronik yumuşak doku romatizmal ağrı sendromudur. Sendromun en önemli özelliği daha önceden tanımlanmış belli noktalarda aşırı hassasiyet olmasıdır. Bu noktalar "hassas nokta" olarak tanımlanır ve toplam 18 adettir. Hastalar yaygın kas ağrısının yanı sıra bazen eklem ağrıları ve ekstremitelerde farklı duyu algılamaları –uyuşma, üşüme, soğuma, şişme gibi- olduğunu ifade ederler. Yıllardır tartışılmakta olan bu hastalığın varlığına yönelik bir çok karşı görüş olsa da Dünya Sağlık Örgütü'nün 1992'de bu hastalığı resmen tanıması, tartışmalara son vermiştir.

Miyofasyal ağrı sendromu (MAS), kronik yorgunluk sendromu ve psikojenik ağrı günümüzde en çok üzerinde durulan diğer kronik ağrılı durumlardır. Uzun süre özellikle MAS ile FMS birbirine karıştırılmış; daha sonra aralarındaki en önemli farkın tetik noktaların varlığı ve MAS 'ın daha lokalize, bölgesel bir ağrı bozukluğu olup FMS'nin genel ağrı ile karakterize olduğudur. Ayrıca MAS tedavisinde lokal uygulamalara anında ve kalıcı bir yanıt verdiği bilinmektedir. Yine de MAS olarak izlenen bölgesel tedavilerle sonuç alınamadığında MAS ile FMS'nin birlikte görüldüğü ara formların olabileceği akla getirilmelidir.

TARİHÇE:
Fizik tedavi ve Rehabilitasyon Kliniklerine yaygın kas ağrısı, ileri derecede yorgunluk yakınmaları ile başvuran ve çeşitli tetkikler sonucu belirgin bir romatizmal hastalık saptanamayan büyük bir hasta grubunun varlığı, 1800'lü yıllarda fark edilmiştir. İlk olarak Alman araştırmacı Froriep tarafından "Muskelharten" adıyla 1850-1900'lü yıllarda bahsedilmiş olup daha sonra uzun bir süre unutulmuştur. Çünkü birçok bilim adamı bu bulguları önemsememiş ve bir sendrom olarak kabul etmemiştir. Önceleri fibrozit olarak anılan bu sendromu 1904'te ilk tanımlamaya çalışan Gowers'a göre, bu hastaların şiddetli ağrıları ve palpasyonla bulunan ağrılı yumuşak doku noktaları vardır. Balfour ve Valleix te onun görüşlerine katılmıştır. Ancak fibrozit terimi birçok kas iskelet sistemi ağrısını anlatmak için yaygın olarak kullanılmakta olup bu sendromda var olduğu düşünülen kastaki yumuşak dokunun inflamatuar hiperplazisiyle ilgili görüş hiçbir zaman doğrulanamamıştır. Bir kısım bilim adamı ise hiçbir objektif bozukluk olmamasından yola çıkarak fibrozit sendromunu psikojenik romatizma olarak değerlendirmiştir. 1976'da Hench, sendromdaki temel sorunun kas ağrısı olduğunu, bu nedenle fibromiyalji olarak adlandırılması gerektiğini öne sürmüştür. Kas biyopsilerinde inflamasyon saptanamaması sonucu Yunus ve ark. da hastalığın aynı isimle anılmasının daha uygun olacağı görüşüne katılmışlardır.

Tanı kriterlerinin netleşmesine yönelik ilk gerçekçi adımlar Smythe ve Moldofsky'nin araştırmalarıyla atılmıştır. 1970'li yılların ortalarında aynı araştırmacıların tanımladığı fibrozitik hassas noktalar rapor edilmiş; aynı zamanda fibromiyaljili hastaların evre 4 uyku bozukluğuna sahip olduğu gösterilmiştir. Bu arada deneysel olarak oluşturulan evre 4 uyku bozukluğunun fibromiyaljiyle uyumlu semptomlar ve kas hassasiyeti yaptığı da belirtilmektedir. Fibromiyalji terimi, 1980'lede fibrozit yerine tercih edilmeye başlanmış; Smythe ve ark. nın 1981'de "Fibromiyalji tanı kriterleri" ni oluşturmasıyla hastalık yeni bir boyut kazanmıştır. Günümüze kadar bu kriterlerde bazı değişiklikler yapılmış ve son olarak 1990'da Amerikan Romatoloji Birliği (American College of Rheumatology=ACR) , Çok Merkezli Kriter Komitesi tarafından kriter geliştirme çalışması sonuçları ışığında yaygın ağrı ve hassas noktaların ayrıntılı tanımlandığı kriterler yayınlanmıştır. Bu kriterlerden belin üst veya alt bölgesinde hem ekstremitede hem de aksiyal olarak yaygın ağrının görülmesi, ve 18 noktanın en az 11'inde hassasiyet tespit edilmesi % 88.4 sensitivite ve % 81.1 spesifisiteye sahiptir.

FİBROMİYALJİ SENDROMU: NE KADAR GERÇEK BİR BOZUKLUK?
Hepimizin bildiği gibi FMS primer olarak bilinen hiçbir rahatsızlık olmaksızın ortaya çıkabildiği gibi özellikle romatizmal hastalıklara da eşlik edebilmekte ve sekonder görülebilmektedir. Primer veya sekonder fibromiyaljili hastalar arasında kriterlerin sınıflandırılması açısından hiç fark yoktur ve laboratuar veya radyografik bulgulara göre değerlendirme esas alınmamıştır. FMS'nin kendine ait tanı kriterleri ve tanı yöntemleri son zamanlarda büyük gelişme göstermiş; özellikle Moldofsky ve Smythe'nin elektroensefalografi ile yaptıkları uyku çalışmaları dikkati çekmiştir. Uykunun non-REM evresinin 4. Fazında alfa dalgaları varlığı ve alfa-delta uyku paterni saptanması FMS patogenezinde santral teoriyi akla getirmektedir. Ağrı modülasyonundaki bozukluk özellikle kronik ağrı sendromları psikopatolojisi ile uğraşan psikiyatristlerin major affektif bozukluk, spastik kolon, anksiyete ve migren gibi durumları aynı şemsiye altında toplamaya çalışmaları ile dikkati çekmektedir. Gerçekten psikosomatik etyolojiyi tam olarak yadsıyamayız.

Depresyon ve kronik ağrının olumsuz ve çok yönlü ilişkisini araştırabilmek açısından Beck Depresyon ölçeği, Mc Gill Ağrı Sorgulaması, görsel analog skala ve yaşam kalitesi ölçütleri ile FMS'li hastalar üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Tüm araştırmalar ilginç bir şekilde gerek kronik ağrı sendromları, gerekse ciddi özürlülüğe sebep olan romatoid artrit gibi hastalıklarda elde edilen yaşam kalitesi sonuçları ve bilişsel faktörlerin FMS'e oranla daha az bozulduğunu, bir yerde bu tür hastaların hastalıklarını kabullendiklerini ve hastalıkla mücadele etmede daha istekli olduklarını göstermiştir. Depresyonun bu kadar sık görülmesi, FMS'li hastaların farmakolojik tedavilerine mutlaka bilişsel tedavinin eklenmesi gerektiğini, bu sayede diğer tedavilerin başarısının olumlu yönde artacağını söylemek olasıdır. Ancak psikolojik durum değerlendirme ölçütleriyle yapılan çalışmaların ne kadar güvenilir olduğu tartışmalıdır. Çünkü hastaların yakınmalarını her zaman sözel ifade edemediğini, sıklıkla beden diline başvurduklarını görmekteyiz. Bu da hastanın öyküsü alınırken muayenenin başladığını ve değerlendirmeyi yapan kişinin bunun bilincinde olarak yaklaşması gerektiğini unutmamalıyız.

Santral sinir sistemindeki biyokimyasal değişiklikler olarak sırasıyla serotonin, endorfinler, katekolaminler ve P maddesi ayrıntılı incelenmiştir. Serotonin hipotezi uzun süredir bilinmekte olup özellikle non-REM uykusu ile ilişkisi üzerinde durulmaktadır. FMS'li hastaların serebrospinal sıvılarında bulunan yüksek düzeydeki P maddesi, nosiseptif ve antinosiseptif mekanizmalardaki rolü ile dikkat çekmektedir. Ağrıya spesifik olmaması, davranışsal aktivasyonla ilgisi ve immün fonksiyonları düzenleyici özellikleriyle de FMS patogenezinde önemi giderek artmaktadır. FMS'li hastalarda nöroendokrinolojik bozuklukların varlığı da araştırılmıştır. Elde edilen en ilginç sonuçlardan biri deksametazon supresyon testine negatif yanıt ve tiroid uyarıcı hormon (Tiroid stimülan hormon=TSH) yanıtında küntleşme olmasıdır. Yine Periferik teori yaklaşımı özellikle kas seviyesinde yapılan çalışmaları kapsamaktadır. FMS'nin miyopatolojik özelliklerine yönelik çalışmalar; tip II kas lifi atrofisi, yağ damlacıklarında artış, mitokondrilerde hafif dereceli proliferasyon ve kırmızı kas liflerinde hafif artış gibi nonspesifik nitelikte bulunmuştur. Elektrofizyolojik olarak özellikle tek lif EMG çalışmaları yapılmış; burada da sağlıklı kontrollere göre belirgin bir fark saptanmamıştır. Açıkçası, hiçbir spesifik bulgu olmaması, kasın elektriksel aktivitesinin fazla değişmediğini düşündürmektedir.

Son yıllarda araştırılan bir diğer konu da travmadır. Yapılan çalışmalar fiziksel ve cinsel travma üzerinde durmuş ve bu grup kadınlarda gerek fiziksel gerekse cinsel şiddetin normal kontrol gruplarına oranla daha yüksek olduğunu göstermiştir. Yeme bozuklukları, uyuşturucu kullanımı, sigara ve alkol alışkanlıkları sorgulanmış; hemen hepsinde FMS'li hastalarda daha sık rastlandığı anlaşılmıştır. Görüldüğü gibi, bunca araştırma sonucunda halen ortaya konmuş net bir etyolojik faktör yoktur, artıran ve azaltan faktör listeleri uzundur ve patogenetik mekanizması hakkında bir çok değişik teori ileri sürülmüştür.

TOPLUMDA GÖRÜLME SIKLIĞI:
Fibromiyalji sendromunun toplumda görülme sıklığı üzerine net bir bilgi olmamakla birlikte yaygın bir yakınma olduğu düşünülmektedir. Toplumdaki gerçek prevalansı saptamak ve yaş, cins ve ırk farklılıklarını gösterebilmek için toplumlardan rastlantısal örnekleme yöntemi ile çalışma yapmak gerekir. Oldukça zor ve pahalı olması nedeniyle de fazla tercih edilmemektedir. Ancak yapılan bazı çalışmalarda bu oranın toplumda % 1 oranında olduğu bildirilmiştir. Hastaların % 75-95'i kadın olup başlangıç yaşı 30-50 arasıdır. Çocuklarda ve yaşlılarda da bildirilmesine karşın henüz görülme sıklığına yönelik veri çok azdır.

FİBROMİYALJİ SENDROMU İLE YAŞAMAK KOLAY.......MI?
Fibromiyaljinin değişken şiddeti, prognoz ve son durum tartışmalarında yoğun bir şekilde ele alınmıştır. Daha az sorunlu hastalar, fiziksel sağlıklılık ve ergonomik yöntemlerden yarar görmekte; küçük dozlarda trisiklik antidepressanlara iyi yanıt vermekte ve uykuları düzelmektedir. Daha büyük grubu oluşturan hastaların büyük çoğunluğu ise "iyi olmak"tan çok "iyi olamamak" üzerine yaşamlarını kurdukları, hatta bu konuyu sekonder kazanç için kullandıkları açıktır. Bu hastaların büyük bir çoğunluğu tanı konsa bile bundan emin olamaz; doktor doktor gezmeye devam ederek araya girebilecek minor başka yakınmaların peşinden giderek gerekli gereksiz müdahaleler geçirirler. Büyük bir olasılıkla gerek dahiliye, gerek cerrahi bir çok değişik branşın içinde başka tanılarla bildirilen ama aslında FMS'li olan hastalar, toplumdaki gerçek görülme sıklığı oranının düşük kalmasına yol açmaktadır.

Kendilerine yeterince önem verilmediğini, aslında çok ciddi bir hastalıkları –örneğin kanser gibi- olduğunu ve kendisinden bunun saklandığını düşünen FMS hastaları, asıl gitmeleri gereken yerin Fiziyatri-Psikiyatri Ortak Çalışma Merkezleri olduğunu bilmeden sürekli dolaşmaya devam ederler. FMS'nin sebep olduğu ekonomik maliyet gözden geçirildiğinde bu hastalar için harcanan paranın yıllar içerisinde ciddi hastalıklar için harcanan paraları bulduğu ve bazen de geçtiği gözlenmiştir. Bu da FMS'nin ne kadar toplumsal bir olay olduğunu gözler önüne sermektedir. Yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi, aynı zamanda özürlülüğün artışı ile paralel gider. Yapılan araştırmalarda romatoid artrit, osteoartrit gibi hastalıklara göre hastalığın şiddetinden bağımsız şekilde FMS'nin daha ciddi özürlülüğe sebep olduğu gösterilmiştir.

Tüm bu bulguların ışığında 150 yıl önce ilk kez tanınmış olmasına karşın FMS'nin toplumdaki önemi son 10 yıldır anlaşılmış ve epidemiyolojik çalışmalara hız verilmiştir. Sonuç olarak, günümüzde FMS, diğer kronik kas iskelet ağrı sendromlarından kolaylıkla ayrılabilen, uniform semptom ve bulgularla giden yaygın bir sendromdur. Ancak hastalığın yol açtığı sonuçlar irdelendiğinde hiç de küçümsenmemesi gerektiğini bilmek zorundayız. Gerek topluma maliyeti, gerek özürlülüğe yol açması tedavisi konusundaki handikapları artırmakta; kesin tedavisinin olmaması ise kısır döngüyü getirmektedir. Hastalığın tedavisine yanıt nerdeyse her hasta için ayrı denilebilir. Çünkü tedavi yelpazesi ilaç kullanımından kardiyovasküler egzersizlere, psikoterapiden hipnoterapiye, EMG biofeedback uygulamasından yüzme, su aerobiği, hızlı yürüme, bisiklet gibi spor faaliyetlerine kadar uzanmakta; üstelik her hasta için tedavi sıklığı ve süresi ayrı ayrı planlanmalıdır. Diğer tedavi modaliteleri olarak TENS, lazer tedavileri, hassas nokta enjeksiyonları –az sayıda ise- denenmiş; bilişsel-davranışsal tedaviler, akupunktür, zihinsel meditasyon programları, yoga gibi alternatif tıp yöntemleri bile araştırılmıştır.

İçinde bulunduğumuz yüzyıl, genetik ve moleküler biyolojinin yanı sıra hücrelerin fonkiyonel dinamiğini, ne kadar bütünden –içinde yer aldıkları sistemden- bağımsız olduklarını da ortaya koyabilir kanısındayım. Bir hücrenin kendi kendine karar verme yeteneği olamasa bile bir kısım hücrenin bir süre sonra farklı davranmaya başlayabileceğini özellikle tümöral gelişimlerden bilmekteyiz. Aynı şekilde kronik ağrıda ağrının hücre hafızasına işlenmesinden söz ettiğimize göre FMS gibi kronisite gösteren ve spesifik patogenetik bir bulgunun olmadığı durumlarda ağrının neden üretildiğini ve giderek kişinin ağrıya bağlı davranşlarını nasıl değiştirdiğini, en azından tedaviye belli bir direnç gösterebileceğini çok iyi değerlendirmek zorundayız. Çünkü tedavinin altın standartı hastayı iyi anlamaktan, hastalığın onun hayatında oynadığı rolü çok iyi değerlendirmekten geçecektir.

Hekimin aklındaki ilk soru, FMS düşündüğü hastanın hastalığını nasıl algıladığına yönelik olmalıdır: Yani hastanın ağrıya ne kadar "bağlı" olduğu, tedaviyi ister görünmekle gerçekten tedavi olabilmek arasındaki çizgide nerede durduğunu çok iyi anlamak gerekir. Çünkü hastalık hastanın aile içindeki yerini "sağlamlaştırma" görevi görüyorsa, hastanın sekonder kazanımları çok fazlaysa tedaviye direnç göstermesi anlaşılır niteliktedir. Böyle bir hastaya hekim istediği kadar "kararlı" yaklaşsın, sonuç olumsuzdur. Hastayı Psikiyatri Klinikleri ile ortak izlemede ciddi sorunlar vardır. Ülkemizdeki bir çok psikiyatrist ne yazık ki uğraşacak onlarca "ciddi" hastalık varken psikosomatik olduğunu düşündüğü bu tip hastanın tedavisine sıcak bakmamakta; altta yatan faktörleri derinlemesine araştırmaya yanaşmamaktadır. Bilinen birkaç merkezde psikiyatri ile ortak vizitler ve olgu tartışma toplantıları, hatta ortak poliklinik yapılması olayın boyutlarını her yönüyle ortaya koymaktadır. Bu nedenle çalışmalarımızı multidisipliner yapmaya çalışmamız hastalar açısından da büyük kazanç olacaktır.

BİZE ULAŞIN